A11 Trasplante

Tópico

El trasplante sustituye un órgano o tejido que ha dejado de funcionar por otro procedente de un donante. Su principal desafío biológico es el rechazo: el sistema inmune del receptor reconoce los antígenos de histocompatibilidad del donante como ajenos y genera una respuesta dirigida contra el injerto.

Las células presentadoras de antígenos asociadas al injerto exponen los antígenos del donante a los linfocitos T del receptor. Los linfocitos capaces de reconocerlos se activan y proliferan, formando una población de linfocitos T aloreactivos que puede atacar progresivamente el órgano trasplantado. La inmunosupresión actúa sobre este proceso reduciendo tanto la activación inicial de estos linfocitos como su posterior expansión, limitando así el daño inmunológico sobre el injerto.

La compatibilidad entre los antígenos de histocompatibilidad del donante y del receptor constituye un importante determinante del riesgo de rechazo a largo plazo. Se consideran tres grupos principales heredados en dos copias, una de cada progenitor. Cuantas más de las seis copias difieren entre donante y receptor, mayor es el riesgo de rechazo crónico. Este grado de incompatibilidad se relaciona también con la supervivencia del injerto: en el trasplante renal, una compatibilidad completa se asocia con una supervivencia a diez años del 60–70 %, mientras que una incompatibilidad máxima alcanza aproximadamente un 40–50 %.

Uno de los principales inmunosupresores utilizados en los trasplantes de órganos sólidos es el tacrolimus. Este bloquea una vía necesaria para que los linfocitos T produzcan señales que estimulan su proliferación, reduciendo la expansión de las células aloreactivas. Como existe un margen limitado entre una inmunosupresión insuficiente y concentraciones potencialmente tóxicas, se mide regularmente la concentración mínima de tacrolimus en sangre inmediatamente antes de la siguiente dosis.

La concentración deseada depende del órgano y del tiempo transcurrido desde el trasplante. Suele mantenerse más elevada durante los primeros meses, cuando el riesgo de rechazo es mayor, y reducirse posteriormente. La dosis necesaria para alcanzar una misma concentración varía ampliamente entre pacientes debido, entre otros factores, a diferencias en la actividad de las enzimas hepáticas que metabolizan el medicamento. Por ello, el tratamiento debe individualizarse mediante monitorización de sus niveles sanguíneos.

Otro factor decisivo es el período durante el cual el órgano permanece fuera del organismo del donante y conservado en frío. Durante esta isquemia fría se acumula daño celular y mitocondrial que puede deteriorar la función inicial y la supervivencia posterior del injerto. Cada órgano posee una tolerancia diferente: el riñón puede conservarse aproximadamente 24–36 horas, el hígado 12–15 horas y el corazón solamente 4–6 horas. Las soluciones especiales de preservación y los sistemas de perfusión fría buscan disminuir la velocidad de este daño y ampliar el tiempo disponible para el traslado y trasplante.

Después de la intervención debe mantenerse un equilibrio permanente entre dos riesgos opuestos. Una inmunosupresión insuficiente favorece el rechazo, mientras que una inmunosupresión excesiva reduce la capacidad del organismo para combatir infecciones oportunistas y controlar determinados tumores. El seguimiento debe, por tanto, ajustar continuamente el tratamiento para conservar la función del injerto sin debilitar excesivamente las defensas del receptor.

Los modelos de supervivencia del injerto integran factores como compatibilidad, intensidad de inmunosupresión y función inicial del órgano para estimar el riesgo de pérdida y la probabilidad de funcionamiento a largo plazo. Según estos modelos, los injertos procedentes de donantes vivos y con buena compatibilidad pueden alcanzar supervivencias a diez años del 65–75 %, mientras que los procedentes de donantes fallecidos con incompatibilidad elevada presentan aproximadamente un 45–55 %.

En conjunto, el éxito del trasplante depende de controlar la respuesta inmunitaria contra el injerto, seleccionar y vigilar cuidadosamente la inmunosupresión, minimizar el daño durante la preservación y equilibrar continuamente el riesgo de rechazo con el de infección. La práctica clínica integra estos factores desde la selección y conservación del órgano hasta el seguimiento prolongado, con el objetivo de mantener el injerto funcionando durante el mayor tiempo posible.

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