A10 Soporte vital

Tópico

El soporte vital sustituye temporalmente una función fisiológica que el organismo ya no puede mantener por sí mismo, permitiendo sostener al paciente mientras el órgano afectado se recupera o se decide otro tratamiento. Puede reemplazar funciones respiratorias, renales, cardiovasculares o digestivas, y su objetivo final es reducir progresivamente la asistencia cuando el organismo vuelve a ser capaz de asumirlas.

Cuando falla la respiración, la ventilación mecánica sustituye el trabajo del diafragma y de los músculos respiratorios, proporcionando el volumen de aire necesario. Para hacerlo, el ventilador debe generar una presión suficiente para vencer tanto la rigidez del sistema respiratorio como la resistencia de las vías aéreas. Cuanto más rígido esté el pulmón o mayor sea la resistencia al flujo, mayor presión será necesaria para entregar el mismo volumen.

La presión necesaria para mantener el aire en el pulmón al terminar la inspiración permite evaluar su distensión. También se vigila especialmente la diferencia entre esta presión y la que permanece al final de la espiración. En una estrategia de ventilación protectora se busca mantener esta diferencia por debajo de aproximadamente 15 centímetros de agua, reduciendo el riesgo de que la propia ventilación produzca daño pulmonar.

Cuando falla la función renal, la diálisis sustituye la eliminación de sustancias de desecho mediante el paso de la sangre por una membrana artificial. La eficacia de una sesión depende de la capacidad del filtro para eliminar una sustancia de referencia, del tiempo durante el cual actúa y del volumen corporal en que esa sustancia está distribuida. Estos factores se combinan en un índice que expresa la dosis efectiva de diálisis recibida. Si el valor queda por debajo de un mínimo determinado, la depuración se considera insuficiente.

Cuando el corazón, los pulmones o ambos presentan una insuficiencia grave, puede utilizarse oxigenación por membrana extracorpórea. Este sistema extrae sangre del paciente, la hace pasar por una membrana donde incorpora oxígeno y la devuelve a la circulación. Su configuración depende de si debe sustituir principalmente la función pulmonar o proporcionar además soporte circulatorio.

El aporte de oxígeno de este sistema depende del flujo de sangre que atraviesa la membrana y de cuánto aumenta su contenido de oxígeno. A mayor flujo extracorpóreo, mayor proporción de las necesidades del organismo puede ser cubierta artificialmente. Conforme el corazón o los pulmones recuperan su función, disminuye la proporción aportada por el sistema y puede iniciarse su retirada gradual o destete.

Cuando no puede utilizarse adecuadamente el tubo digestivo, la nutrición parenteral total aporta directamente a una vena central los macronutrientes y micronutrientes necesarios. En pacientes críticos puede evaluarse el estado metabólico mediante el balance de nitrógeno, comparando el nitrógeno aportado por las proteínas con el eliminado por el organismo. Un balance marcadamente negativo indica degradación de proteínas corporales y catabolismo. La nutrición busca aproximar este balance a cero y, durante la recuperación, hacerlo ligeramente positivo.

El destete también es fundamental en la ventilación mecánica. Consiste en transferir progresivamente el trabajo respiratorio desde el ventilador hacia los músculos del paciente. Para valorar si puede iniciarse se consideran la frecuencia respiratoria y el volumen de aire movilizado en cada respiración. Una respiración muy rápida y superficial indica una elevada probabilidad de fracaso.

Durante el destete se reduce gradualmente la presión de soporte mientras se observa cómo responde el paciente. Si aumenta excesivamente la frecuencia respiratoria, disminuye la oxigenación o aparece agitación, el intento puede considerarse fallido y restablecerse un mayor nivel de asistencia.

En conjunto, ventilación mecánica, diálisis, soporte extracorpóreo y nutrición parenteral reemplazan temporalmente funciones esenciales del organismo. Cada técnica requiere medir si el soporte proporcionado es suficiente y, al mismo tiempo, evitar que la propia intervención produzca daño. El objetivo de la medicina intensiva no es mantener indefinidamente estas sustituciones, sino sostener al paciente durante la fase crítica y transferir progresivamente cada función nuevamente al organismo mediante un destete controlado cuando la recuperación lo permita.

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