D8 Herz-Kreislauf-Überwachung

Thema

Die kontinuierliche kardiovaskuläre Überwachung kritisch kranker Patienten integriert in Echtzeit Elektrokardiogramm, Herzfrequenz und invasiven Blutdruck (erfasst über einen arteriellen Katheter) sowie verschiedene, mathematisch aus diesen Signalen abgeleitete Parameter. Ziel ist die simultane Beurteilung der Herzfunktion, der Organdurchblutung und die Früherkennung potenziell schwerwiegender Veränderungen. Der mittlere arterielle Blutdruck (MAB) ist einer der besten Indikatoren für den zur Gewebedurchblutung verfügbaren Druck und aussagekräftiger als der isolierte systolische Blutdruck. Bei Patienten mit Sepsis wird ein Mindestzielwert von über 65 mmHg festgelegt, um eine ausreichende Durchblutung lebenswichtiger Organe wie Gehirn, Nieren und Herz zu gewährleisten. Die Pulsdruckvariabilität ermöglicht die Beurteilung, ob ein beatmeter Patient mit regelmäßigem Herzrhythmus auf die intravenöse Flüssigkeitszufuhr anspricht. Die Beatmung führt zu zyklischen Veränderungen des Blutrückflusses zum Herzen und damit zu respiratorischen Schwankungen des Pulsdrucks. Bei großen Schwankungen verbleibt das Herz im Bereich der Frank-Starling-Kurve, wo eine erhöhte Füllung das mit jedem Herzschlag ausgeworfene Volumen steigert. Laut Text sagt eine Variation von über 13 % ein günstiges Ansprechen auf die Volumentherapie voraus, während eine Variation von unter 9 % darauf hindeutet, dass sich das Herz im flachen Bereich der Kurve befindet und seine Leistung durch zusätzliche Flüssigkeit wahrscheinlich nicht verbessern wird.

Das Elektrokardiogramm liefert zudem elektrische Informationen, die auf dem Einthoven-Dreieck basieren. Die drei bipolaren Extremitätenableitungen sind mathematisch miteinander verknüpft, und eine kann aus den anderen abgeleitet werden. Mithilfe dieser Signale lässt sich die ventrikuläre elektrische Achse, d. h. die vorherrschende Depolarisationsrichtung, berechnen. Eine signifikante Linksabweichung kann mit bestimmten Erregungsleitungsstörungen oder einer Linksherzhypertrophie einhergehen, während eine Rechtsabweichung mit einer Rechtsherzbelastung oder -hypertrophie und bestimmten Reizleitungsstörungen zusammenhängen kann.

Ein weiterer grundlegender Parameter ist das Intervall, das die Gesamtzeit der ventrikulären Depolarisation und Repolarisation darstellt. Da die Dauer von der Herzfrequenz abhängt, muss sie mathematisch korrigiert werden, um einen Vergleich zwischen Patienten zu ermöglichen. Die Bazett-Formel ist die traditionelle Korrekturmethode, kann das Intervall jedoch bei einer Herzfrequenz von über 80 Schlägen pro Minute überschätzen; die Fridericia-Formel ist bei höheren Herzfrequenzen genauer. Überschreitet das korrigierte Intervall 500 Millisekunden, steigt das Risiko einer potenziell tödlichen polymorphen ventrikulären Arrhythmie erheblich an. Verschiedene Antiarrhythmika, Antipsychotika und Antibiotika können das Intervall verlängern und den Patienten diesem Schwellenwert näher bringen. Die Herzfrequenzvariabilität spiegelt die Modulation des Herzknotens durch Teile des autonomen Nervensystems wider. Ein Index, der auf den Differenzen zwischen aufeinanderfolgenden Herzschlägen basiert, ermöglicht eine genaue Abschätzung der Aktivität des herzfrequenzsenkenden Astes. Laut Text deuten Werte über 20 Millisekunden auf eine erhaltene Modulation hin, während niedrigere Werte auf eine autonome Dysfunktion schließen lassen. Eine reduzierte Variabilität stellt auch einen unabhängigen prognostischen Marker bei Erkrankungen wie Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Sepsis dar. Durch die Analyse der verschiedenen Frequenzen dieser Oszillationen lässt sich zudem das relative Gleichgewicht zwischen den Ästen, die das Herz beschleunigen und verlangsamen, abschätzen.

Zusammen wandeln diese Parameter die Basissignale des Monitors in Informationen über den kardiovaskulären Status des Patienten um. Der mittlere arterielle Blutdruck liefert Informationen über die Perfusion; die Pulsdruckvariation hilft bei der Entscheidung über die Volumengabe; das Elektrokardiogramm ermöglicht die Analyse der Erregungsleitung und der elektrischen Achse; das korrigierte Intervall gibt Aufschluss über das Risiko von Arrhythmien; und die Herzfrequenzvariabilität spiegelt die autonome Regulation wider. Die Integration dieser Parameter von Herzschlag zu Herzschlag ermöglicht die Anpassung der Flüssigkeits- und Vasopressortherapie, die Überwachung der elektrischen Stabilität des Herzens und die Erkennung von Veränderungen der kardiovaskulären Regulation. Dies trägt dazu bei, eine Verschlechterung bei kritisch kranken Patienten zu erkennen, bevor sie klinisch manifest wird.

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