A1 Oncología

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El cáncer surge cuando una célula pierde los mecanismos que normalmente mantienen bajo control su proliferación. En condiciones normales existe un equilibrio entre señales que estimulan y que inhiben la división celular; cuando este equilibrio se desplaza hacia el crecimiento, la célula adquiere capacidad de replicarse sin límite y sus descendientes forman progresivamente una masa celular: el tumor.

Esta transformación no ocurre de una sola vez. En cada división existe una pequeña probabilidad de que aparezcan mutaciones, que se acumulan progresivamente y de manera prácticamente aleatoria. La mayoría tiene poca importancia funcional, pero algunas afectan genes fundamentales para controlar la proliferación. La acumulación de aproximadamente cinco a diez de estas alteraciones clave puede completar la transformación maligna y producir una población celular capaz de proliferar sin los controles normales.

El crecimiento del tumor cambia durante su evolución. Inicialmente, cuando es pequeño y dispone de espacio y nutrientes suficientes, puede crecer aproximadamente de forma exponencial: al aumentar el número de células, aumenta también el crecimiento absoluto. Posteriormente aparecen restricciones relacionadas con nutrientes, espacio y respuesta inmunitaria, y el crecimiento comienza a desacelerarse y aproximarse progresivamente a un límite. Existe una etapa intermedia, cercana a un tercio del tamaño máximo que alcanzaría el tumor, en la que su velocidad de crecimiento es máxima; antes aumenta y después disminuye, aunque la masa continúe creciendo.

Cuando el tumor supera cierto tamaño, las células de las regiones centrales quedan alejadas de los vasos sanguíneos y reciben menos oxígeno, generándose hipoxia intratumoral. Esta falta de oxígeno activa mecanismos moleculares que favorecen simultáneamente la formación de nuevos vasos sanguíneos, cambios en el metabolismo energético y una mayor resistencia a la muerte celular programada. La angiogénesis resultante proporciona al tumor una vascularización propia que le permite superar parcialmente las limitaciones de nutrientes y continuar creciendo.

La hipoxia tiene además consecuencias terapéuticas. Las células tumorales con baja disponibilidad de oxígeno pueden ser más resistentes a la radioterapia, porque la presencia de oxígeno aumenta la eficacia del daño producido por la radiación. Así, las mismas condiciones que favorecen la adaptación y progresión del tumor pueden dificultar también su tratamiento.

Durante su crecimiento, algunas células malignas pueden desprenderse del tumor original, ingresar en vasos sanguíneos o linfáticos y alcanzar otros órganos, iniciando metástasis. La diseminación se relaciona con la superficie externa del tumor, donde existe contacto con las vías que permiten escapar a las células. Como la superficie aumenta más lentamente que el volumen al crecer una masa, duplicar el tamaño tumoral no implica duplicar proporcionalmente la capacidad de diseminación. Sin embargo, un tumor grande posee en términos absolutos una superficie mayor y, por ello, presenta globalmente más oportunidades de generar metástasis que uno pequeño.

La velocidad de crecimiento varía enormemente entre distintos cánceres. Algunos tumores muy agresivos, como el linfoma de Burkitt, pueden duplicar su tamaño en pocos días; muchos cánceres de mama pueden hacerlo en uno o varios meses, mientras que numerosos cánceres de próstata pueden necesitar cerca de un año o más. Estas diferencias son clínicamente importantes porque determinan cuánto tiempo existe para detectar un tumor antes de que progrese significativamente.

La velocidad de proliferación también influye en el tratamiento. Algunos agentes de quimioterapia actúan principalmente sobre células que se encuentran en división, por lo que su eficacia depende en parte de qué proporción de las células tumorales está proliferando activamente. Los tumores de crecimiento rápido pueden contener una fracción mayor de células susceptibles a estos tratamientos, mientras que los de crecimiento lento presentan una dinámica diferente.

En conjunto, la evolución del cáncer depende de la acumulación de mutaciones que rompe el control de la proliferación, de la dinámica de crecimiento de la población tumoral, de las restricciones de espacio y nutrientes, de la adaptación a la hipoxia mediante angiogénesis y cambios metabólicos, y de la capacidad de las células para diseminarse y formar metástasis. La velocidad con que estos procesos ocurren condiciona la oportunidad de detección, la progresión de la enfermedad y la respuesta a determinados tratamientos.

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