D9 Monitoramento respiratório

Tópico

A monitorização respiratória de pacientes ventilados combina três fontes principais de informação: saturação de oxigênio, concentração de dióxido de carbono exalado e mecânica do sistema respiratório, com o objetivo de garantir uma ventilação mecânica segura e eficaz.

A saturação de oxigênio é medida de forma contínua e não invasiva por meio da oximetria de pulso, baseada na absorção diferencial de luz vermelha (em torno de 660 nm) e luz infravermelha (em torno de 940 nm) pela hemoglobina oxigenada e desoxigenada. Um algoritmo baseado em curvas de calibração empíricas converte as variações de absorção relacionadas ao pulso em um valor de saturação. A medição pode estar sujeita a erros: a carboxiemoglobina pode levar a uma superestimação, a metaemoglobina tende a distorcer a leitura para aproximadamente 85%, e a má perfusão periférica, a pigmentação da pele ou o esmalte das unhas também podem afetar o resultado.

A capnografia mede continuamente o dióxido de carbono expirado (EtCO₂), que se aproxima da pressão arterial de CO₂. A diferença entre os dois fornece informações sobre o espaço morto: ar que chega a regiões ventiladas, mas insuficientemente perfundidas e, portanto, não participa efetivamente das trocas gasosas. Essa fração desperdiçada da ventilação pode ser estimada usando a relação descrita pela equação de Bohr. Um espaço morto muito alto indica um comprometimento grave das trocas gasosas, como pode ocorrer em casos de embolia pulmonar, enfisema ou lesão pulmonar aguda grave. Durante uma parada cardíaca, o EtCO₂ cai acentuadamente devido à falta de fluxo sanguíneo pulmonar; durante a ressuscitação, sua evolução permite avaliar a eficácia das compressões torácicas e detectar o retorno da circulação.

A mecânica respiratória permite diferenciar entre problemas de resistência e complacência. A resistência das vias aéreas é estimada pela diferença entre a pressão máxima atingida durante o fluxo inspiratório e a pressão medida quando o fluxo cessa. Um aumento nessa pressão sugere broncoespasmo ou obstrução, como na asma, DPOC ou acúmulo de secreções. A complacência do sistema respiratório relaciona o volume fornecido à diferença entre a pressão obtida sem fluxo e a pressão ao final da expiração. A redução da complacência indica aumento da rigidez pulmonar, como em edema, fibrose ou lesão pulmonar aguda, ou uma parede torácica rígida, por exemplo, em obesidade ou ascite. A diferença entre a pressão de platô e a pressão expiratória final, chamada pressão de condução, geralmente é mantida abaixo de aproximadamente 15 cmH₂O.

A oxigenação é tipicamente avaliada usando a relação PaO₂/FiO₂, que relaciona a pressão parcial de oxigênio arterial à fração inspirada de oxigênio. Valores acima de 300 correspondem à oxigenação relativamente preservada; valores entre 200 e 300, entre 100 e 200 e abaixo de 100 refletem graus progressivamente maiores de comprometimento da oxigenação, embora sua interpretação clínica também dependa do contexto e das condições ventilatórias.

Outro parâmetro, o índice de oxigenação, também incorpora a pressão média das vias aéreas, relacionando assim o grau de oxigenação alcançado à intensidade do suporte ventilatório necessário para obtê-lo. Valores persistentemente muito elevados, apesar da ventilação otimizada, podem contribuir, juntamente com outros critérios clínicos, para a consideração de terapias avançadas, como a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).

De modo geral, a oximetria de pulso, a capnografia, a mecânica ventilatória e os índices de oxigenação fornecem informações complementares. A oximetria de pulso monitora a oxigenação e exige o reconhecimento de possíveis leituras errôneas; a capnografia fornece informações sobre ventilação, perfusão e espaço morto; a resistência e a complacência ajudam a distinguir a obstrução das vias aéreas de um pulmão ou tórax rígido. Os índices de oxigenação permitem o monitoramento da gravidade da insuficiência respiratória e a avaliação da necessidade de maior suporte. A integração desses parâmetros permite o ajuste da ventilação à fisiopatologia de cada paciente e a detecção precoce de quando o suporte convencional é insuficiente.

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