D9 Surveillance respiratoire

Topique

La surveillance respiratoire des patients ventilés combine trois principales sources d'information : la saturation en oxygène, la concentration de dioxyde de carbone expiré et la mécanique respiratoire, afin de garantir une ventilation mécanique sûre et efficace.

La saturation en oxygène est mesurée en continu et de manière non invasive par oxymétrie de pouls, basée sur l'absorption différentielle de la lumière rouge (environ 660 nm) et de la lumière infrarouge (environ 940 nm) par l'hémoglobine oxygénée et désoxygénée. Un algorithme, fondé sur des courbes d'étalonnage empiriques, convertit les variations d'absorption liées au pouls en une valeur de saturation. Cette mesure peut être sujette à des erreurs : la carboxyhémoglobine peut entraîner une surestimation, la méthémoglobine tend à fausser la mesure vers environ 85 %, et une mauvaise perfusion périphérique, la pigmentation de la peau ou la présence de vernis à ongles peuvent également affecter le résultat.

La capnographie mesure en continu le dioxyde de carbone en fin d'expiration (EtCO₂), qui est une approximation de la pression partielle de CO₂ dans le sang artériel. La différence entre ces deux paramètres renseigne sur l'espace mort : l'air qui atteint les régions ventilées mais insuffisamment perfusées et qui, par conséquent, ne participe pas efficacement aux échanges gazeux. Cette fraction de ventilation perdue peut être estimée à l'aide de l'équation de Bohr. Un espace mort très élevé indique une altération sévère des échanges gazeux, comme cela peut se produire en cas d'embolie pulmonaire, d'emphysème ou de lésion pulmonaire aiguë sévère. Lors d'un arrêt cardiaque, l'EtCO₂ chute fortement en raison de l'absence de flux sanguin pulmonaire ; pendant la réanimation, son évolution permet d'évaluer l'efficacité des compressions thoraciques et de détecter le retour de la circulation.

La mécanique respiratoire permet de différencier les problèmes de résistance et de compliance. La résistance des voies aériennes est estimée à partir de la différence entre la pression maximale atteinte lors du flux inspiratoire et la pression mesurée à l'arrêt du flux. Une augmentation de cette pression suggère un bronchospasme ou une obstruction, comme dans l'asthme, la BPCO ou une accumulation de sécrétions. La compliance du système respiratoire met en relation le volume insufflé et la différence entre la pression obtenue sans flux et la pression en fin d'expiration. Une diminution de la compliance pulmonaire indique une augmentation de la rigidité pulmonaire, comme dans le cas d'un œdème, d'une fibrose ou d'une lésion pulmonaire aiguë, ou encore une rigidité de la paroi thoracique, par exemple en cas d'obésité ou d'ascite. La différence entre la pression plateau et la pression télé-expiratoire, appelée pression motrice, est généralement maintenue en dessous de 15 cmH₂O environ.

L'oxygénation est généralement évaluée à l'aide du rapport PaO₂/FiO₂, qui met en relation la pression partielle d'oxygène artériel et la fraction d'oxygène inspiré. Les valeurs supérieures à 300 correspondent à une oxygénation relativement préservée ; les valeurs comprises entre 200 et 300, entre 100 et 200, et inférieures à 100 reflètent des degrés d'altération de l'oxygénation progressivement plus importants, bien que leur interprétation clinique dépende également du contexte et des conditions ventilatoires.

Un autre paramètre, l'indice d'oxygénation, intègre également la pression moyenne des voies aériennes, établissant ainsi un lien entre le degré d'oxygénation atteint et l'intensité de l'assistance ventilatoire nécessaire pour l'obtenir. Des valeurs constamment élevées, malgré une ventilation optimisée, peuvent, avec d'autres critères cliniques, justifier le recours à des thérapies avancées telles que l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO).

De manière générale, l'oxymétrie de pouls, la capnographie, la mécanique ventilatoire et les indices d'oxygénation fournissent des informations complémentaires. L'oxymétrie de pouls surveille l'oxygénation et nécessite de savoir identifier les éventuelles erreurs de mesure ; la capnographie renseigne sur la ventilation, la perfusion et l'espace mort ; la résistance et la compliance permettent de distinguer une obstruction des voies aériennes d'une rigidité pulmonaire ou thoracique. Les indices d'oxygénation permettent de surveiller la gravité de l'insuffisance respiratoire et d'évaluer la nécessité d'une assistance respiratoire accrue. L'intégration de ces paramètres permet d'adapter la ventilation à la physiopathologie de chaque patient et de détecter précocement l'insuffisance de l'assistance conventionnelle.

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