D9 Monitoreo respiratorio

Tópico

El monitoreo respiratorio del paciente ventilado combina tres fuentes principales de información: la saturación de oxígeno, la concentración de dióxido de carbono exhalado y la mecánica del sistema respiratorio, con el objetivo de asegurar una ventilación mecánica segura y eficaz.

La saturación de oxígeno se mide de forma continua y no invasiva mediante pulsioximetría, basada en la absorción diferencial de luz roja, alrededor de 660 nm, e infrarroja, alrededor de 940 nm, por la hemoglobina oxigenada y desoxigenada. Un algoritmo basado en curvas de calibración empíricas convierte las variaciones de absorción asociadas al pulso en un valor de saturación. La medición puede presentar errores: la carboxihemoglobina puede producir una sobreestimación, la metahemoglobina tiende a llevar la lectura hacia aproximadamente 85 %, y una mala perfusión periférica, la pigmentación de la piel o el esmalte de uñas también pueden afectar el resultado.

La capnografía mide continuamente el dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO₂), que se aproxima a la presión arterial de CO₂. La diferencia entre ambas aporta información sobre el espacio muerto: aire que llega a regiones ventiladas pero insuficientemente perfundidas y, por tanto, no participa eficazmente en el intercambio gaseoso. Mediante la relación descrita por la ecuación de Bohr puede estimarse esta fracción desperdiciada de la ventilación. Un espacio muerto muy elevado indica una alteración grave del intercambio gaseoso, como puede ocurrir en embolia pulmonar, enfisema o daño pulmonar agudo grave. Durante una parada cardiaca, el EtCO₂ cae marcadamente por falta de flujo sanguíneo pulmonar; durante la reanimación, su evolución permite valorar la eficacia de las compresiones torácicas y detectar el retorno de la circulación.

La mecánica respiratoria permite diferenciar problemas de resistencia y de distensibilidad. La resistencia de las vías aéreas se estima a partir de la diferencia entre la presión máxima alcanzada durante el flujo inspiratorio y la presión medida cuando el flujo se detiene. Su aumento sugiere broncoespasmo u obstrucción, como en asma, EPOC o acumulación de secreciones. La distensibilidad del sistema respiratorio relaciona el volumen administrado con la diferencia entre la presión obtenida sin flujo y la presión existente al final de la espiración. Una distensibilidad reducida indica mayor rigidez pulmonar, como en edema, fibrosis o daño pulmonar agudo, o una pared torácica rígida, por ejemplo en obesidad o ascitis. La diferencia entre la presión plateau y la presión al final de la espiración, denominada presión de conducción o driving pressure, suele buscarse mantener por debajo de aproximadamente 15 cmH₂O.

La oxigenación se evalúa habitualmente mediante el cociente PaO₂/FiO₂, que relaciona la presión arterial de oxígeno con la fracción inspirada de oxígeno. Valores superiores a 300 corresponden a una oxigenación relativamente conservada; entre 200 y 300, entre 100 y 200 y por debajo de 100 reflejan grados progresivamente mayores de deterioro de la oxigenación, aunque su interpretación clínica depende también del contexto y de las condiciones ventilatorias.

Otro parámetro, el índice de oxigenación, incorpora además la presión media de la vía aérea, relacionando así el grado de oxigenación conseguido con la intensidad del soporte ventilatorio necesario para obtenerlo. Valores persistentemente muy elevados pese a una ventilación optimizada pueden contribuir, junto con otros criterios clínicos, a considerar terapias avanzadas como la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).

En conjunto, pulsioximetría, capnografía, mecánica ventilatoria e índices de oxigenación proporcionan información complementaria. La pulsioximetría vigila la oxigenación y exige reconocer posibles lecturas erróneas; la capnografía informa sobre ventilación, perfusión y espacio muerto; la resistencia y la distensibilidad ayudan a distinguir una obstrucción de las vías aéreas de un pulmón o tórax rígido; y los índices de oxigenación permiten seguir la gravedad de la insuficiencia respiratoria y valorar la necesidad de aumentar el soporte. La integración de estos parámetros permite ajustar la ventilación a la fisiopatología de cada paciente y detectar precozmente cuándo el soporte convencional resulta insuficiente.

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