D2 Réfraction objective et subjective

Topique

La réfraction objective mesure la correction optique d'un œil sans intervention du patient. L'autoréfractomètre projette une lumière infrarouge dans l'œil et analyse automatiquement la réflexion de cette lumière sur la rétine pour calculer la correction optique. Le rétinoscope fonctionne de manière similaire, mais manuellement : l'examinateur observe le mouvement de la lumière réfléchie qu'il projette sur la rétine du patient en plaçant successivement différentes lentilles d'essai devant l'œil examiné.

La correction optique complète fournie par la réfraction objective comprend trois composantes : la sphère, qui corrige le déséquilibre uniforme entre la puissance réfractive de l'œil et sa longueur axiale, à l'origine de la myopie ou de l'hypermétropie ; le cylindre, qui corrige la différence de puissance réfractive entre les méridiens, responsable de l'astigmatisme ; et l'axe, qui indique le méridien précis sur lequel le cylindre doit être appliqué pour corriger avec précision le méridien de l'œil qui en a le plus besoin. La réfraction objective fournie par l'autoréfractomètre ou le rétinoscope constitue un point de départ, mais ne correspond pas toujours exactement à la correction optique perçue le plus clairement par le patient. Par conséquent, la réfraction subjective affine la prescription optique initiale grâce à la réponse active du patient : à l’aide d’un phoroptère, l’examinateur présente au patient différentes combinaisons de sphère, de cylindre et d’axe, et le patient indique celle qui lui offre la vision la plus nette, jusqu’à obtenir la prescription optique qu’il juge la plus nette parmi toutes celles présentées.

La réfraction, tant objective que subjective, peut être affectée si le muscle ciliaire du patient accommode pendant la mesure. En effet, l’accommodation ajoute une puissance oculaire supplémentaire à la puissance oculaire fixe de l’œil au repos, et cette puissance supplémentaire peut masquer une partie de l’hypermétropie qui serait autrement détectée. Les enfants ayant une amplitude d’accommodation bien plus importante que les adultes, ils peuvent accommoder inconsciemment pendant toute la durée de la mesure, masquant ainsi une part importante de leur hypermétropie réelle. C’est pourquoi, avant de mesurer la réfraction subjective chez un enfant, on applique une cycloplégie : des gouttes ophtalmiques paralysent temporairement le muscle ciliaire, empêchant l’accommodation d’ajouter une puissance oculaire supplémentaire pendant la mesure et révélant ainsi la véritable puissance réfractive fixe de l’œil au repos.

C’est pourquoi la réfraction subjective sous cycloplégie est la méthode de référence pour déterminer les prescriptions optiques chez l’enfant : elle combine la réponse active de l’enfant au phoroptère, qui reste le moyen le plus direct de confirmer la prescription optique optimale, avec l’assurance fournie par la cycloplégie qu’aucune accommodation excessive du muscle ciliaire n’obscurcit la sphère, le cylindre ou l’axe réels dont l’œil a besoin.

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