A5 Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)

Topique

Au centre de la rétine, dans la couche photosensible qui reçoit l'image sur laquelle l'œil focalise, se trouve la macula. En son centre, la fovéa, zone de la rétine présentant la plus forte concentration de photorécepteurs, est responsable de la vision centrale : la partie de l'image perçue avec le plus de netteté et de détails, contrairement à la vision périphérique qui entoure la vision centrale mais n'atteint jamais le même niveau de netteté. La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) endommage spécifiquement la macula et la fovéa qu'elle contient, laissant la rétine périphérique, responsable de la vision périphérique, relativement intacte. Ceci contraste avec le glaucome, où les lésions débutent dans la vision périphérique.

Juste derrière la rétine, et séparée de celle-ci par une fine membrane, se trouve la choroïde, couche de vaisseaux sanguins qui nourrit la rétine de l'extérieur sans l'envahir directement. Dans la forme humide de la DMLA, les cellules de la macula libèrent un excès de facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF), un signal chimique qui stimule la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins. Sous l'effet de ce signal, de nouveaux vaisseaux sanguins issus de la choroïde percent la membrane qui la sépare normalement de la rétine et se développent dans la macula : c'est la néovascularisation choroïdienne.

Ces nouveaux vaisseaux sont plus fragiles que les vaisseaux choroïdiens normaux : leurs parois laissent s'échapper du liquide, des lipides et parfois du sang dans et sous la macula, une fuite appelée exsudation. L'exsudation qui s'accumule autour et sous la macula provoque un œdème, un gonflement qui sépare et déforme les différentes couches de la macula, notamment la fovéa, zone responsable de la vision centrale.

Comme l'exsudation et l'œdème sont concentrés précisément dans la macula et la fovéa qu'elle contient, et non dans la rétine périphérique, la néovascularisation choroïdienne altère spécifiquement la vision centrale tout en préservant relativement la vision périphérique, même à un stade avancé. Cette dégradation de la vision centrale peut progresser beaucoup plus rapidement que dans d'autres maladies oculaires car, contrairement aux lésions qui s'accumulent cellule par cellule au fil du temps, l'exsudation et l'œdème peuvent apparaître et s'aggraver en quelques jours ou semaines si la néovascularisation choroïdienne reste active.

La néovascularisation choroïdienne étant dépendante de la libération continue d'un excès de facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) par les cellules de la macula, le traitement principal consiste à injecter un médicament – ​​tel que le ranibizumab, l'aflibercept ou le bevacizumab – directement dans l'œil. Ce médicament bloque le VEGF, interrompant ainsi le stimulus qui maintient la néovascularisation choroïdienne active et permettant la résorption de l'exsudation et de l'œdème autour de la macula. Pour déterminer si la néovascularisation choroïdienne est toujours active et si l'exsudation et l'œdème diminuent, la tomographie par cohérence optique (OCT) génère des images détaillées des couches maculaire et fovéale, montrant directement si du liquide s'accumule encore entre elles. Parallèlement, la grille d'Amsler permet à la personne de détecter à domicile, en observant si les lignes droites de la grille se déforment, toute nouvelle apparition d'exsudation ou d'œdème affectant sa vision centrale avant son prochain examen par tomographie en cohérence optique.

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