E11 Digestion et absorption

Topique

La digestion transforme les macronutriments contenus dans les aliments en molécules suffisamment petites pour être absorbées. Ce processus fait intervenir des enzymes salivaires, gastriques, pancréatiques et de la surface des cellules intestinales. Simultanément, le péristaltisme propulse le chyme à travers le tube digestif. Le temps de transit détermine la durée du contact des aliments avec la muqueuse intestinale et influence donc directement l'absorption des nutriments.

Une étape importante est la vidange gastrique. Les liquides quittent l'estomac relativement rapidement, tandis que les solides y sont initialement retenus pour être décomposés avant de passer dans l'intestin grêle. La vidange gastrique ralentit à mesure que la taille des particules ou la valeur calorique des aliments augmentent. Certains médicaments, comme la metformine et les analogues du GLP-1, ralentissent la vidange gastrique, ce qui ralentit l'arrivée du glucose dans l'intestin et atténue l'augmentation de la glycémie après les repas.

Une fois dans l'intestin grêle, les nutriments liposolubles peuvent traverser passivement la membrane lipidique des cellules intestinales. La vitesse de cette diffusion dépend de la différence de concentration entre le contenu intestinal et la cellule, de la facilité avec laquelle la substance se dissout dans les lipides membranaires et de la surface de la muqueuse disponible pour les échanges. Ce mécanisme ne requiert pas de dépense énergétique directe.

Les substances peu solubles dans les graisses, comme le glucose et les acides aminés, dépendent quant à elles de transporteurs spécifiques présents dans la membrane intestinale. Ces transporteurs utilisent le gradient de sodium maintenu par les cellules pour incorporer les nutriments. Le nombre de transporteurs étant limité, ce mécanisme est saturable : à faibles concentrations, l’absorption augmente presque proportionnellement à la quantité disponible, mais à mesure que la capacité de transport maximale est atteinte, l’augmentation diminue progressivement.

L’absorption intestinale détermine également le passage des médicaments administrés par voie orale. La fraction qui atteint intacte la circulation systémique constitue sa biodisponibilité orale. Après avoir traversé la muqueuse, une partie du médicament peut être métabolisée dans la paroi intestinale elle-même, puis le sang provenant de l’intestin passe par le foie, où une autre fraction peut être éliminée avant d’atteindre la circulation systémique. Ce métabolisme de premier passage réduit la biodisponibilité. Des médicaments comme la nitroglycérine, la morphine ou la lidocaïne peuvent subir une importante extraction hépatique, ce qui peut réduire leur biodisponibilité orale et la rendre variable selon le débit sanguin hépatique et l'activité des enzymes métabolisantes.

Lorsque le passage des solutés et de l'eau à travers la muqueuse est perturbé, différentes formes de diarrhée peuvent survenir. Dans la diarrhée osmotique, des substances non absorbables, comme certains sucres ou sels de magnésium, restent dans l'intestin. Ces particules retiennent l'eau par osmose, augmentant ainsi la quantité de liquide intestinal ; plus la quantité de soluté non absorbé est importante, plus la rétention d'eau est grande.

La diarrhée sécrétoire présente un mécanisme différent. Certaines toxines bactériennes, comme la toxine cholérique, activent des signaux au sein des cellules intestinales qui stimulent la sécrétion active de chlorure dans la lumière intestinale. L'eau accompagne l'ion sécrété, entraînant une perte importante de liquide. Ainsi, alors que dans la diarrhée osmotique l'eau est retenue par des substances non absorbées, dans la diarrhée sécrétoire, la muqueuse elle-même stimule la sécrétion d'électrolytes et d'eau. En résumé, la digestion, la motilité et l'absorption déterminent l'entrée des nutriments et des médicaments dans l'organisme. La vidange gastrique contrôle la vitesse à laquelle ils atteignent l'intestin ; la diffusion passive et les transporteurs saturables permettent leur passage à travers la muqueuse ; le métabolisme intestinal et hépatique détermine la biodisponibilité des médicaments ; et les altérations du transport de l'eau et des solutés expliquent les différentes formes de diarrhée. Ces mécanismes nous permettent de comprendre comment le tableau clinique modifie l'absorption des nutriments, détermine la voie d'administration des médicaments et distingue les troubles intestinaux qui requièrent des traitements différents.

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