D3 Marcadores cardíacos

Tópico

Los marcadores cardíacos son sustancias medidas en sangre para evaluar principalmente dos procesos: el daño directo del músculo cardíaco, mediante troponinas y la fracción cardíaca de la creatina quinasa (CK-MB), y el estrés de la pared ventricular producido por aumentos de presión o volumen, mediante los péptidos natriuréticos.

Las troponinas I y T cardíacas forman parte de la estructura de las fibras musculares del corazón y normalmente permanecen dentro de los cardiomiocitos. Cuando estas células sufren necrosis irreversible, la troponina pasa a la sangre. Las técnicas de alta sensibilidad permiten detectar concentraciones extremadamente bajas y utilizan como referencia un límite correspondiente aproximadamente al percentil 99 de la población sana. Superarlo indica la existencia de daño miocárdico.

Después de un infarto, la troponina presenta una evolución característica. Inicialmente aumenta en una a tres horas por liberación de la fracción presente en el citoplasma; posteriormente continúa elevándose al liberarse la troponina asociada a la estructura celular y alcanza su máximo aproximadamente entre 12 y 24 horas. Finalmente disminuye durante varios días y puede tardar entre cinco y diez días en normalizarse. Esta rápida elevación inicial permite utilizar protocolos que comparan la concentración al ingreso con una segunda medición una hora después. Tanto un valor inicial elevado como un cambio significativo durante ese intervalo ayudan a diagnosticar o descartar rápidamente un infarto.

Los péptidos natriuréticos responden a un mecanismo diferente. Son sintetizados y liberados activamente por los cardiomiocitos cuando aumenta la tensión de la pared ventricular debido a una presión o volumen de llenado elevados. Su concentración tiende a aumentar con la gravedad de la disfunción ventricular, por lo que constituyen importantes marcadores bioquímicos de insuficiencia cardíaca.

Los valores utilizados para interpretarlos dependen de la edad. En el texto de referencia se señalan valores aproximados de 450 pg/L para menores de 50 años, 900 pg/L entre 50 y 75 años y 1.800 pg/L para mayores de 75 años. Parte de esta diferencia se relaciona con cambios en la eliminación renal, por lo que una misma concentración puede tener diferente significado clínico según las características del paciente.

Antes de la introducción de las troponinas, la CK-MB era el principal marcador de lesión cardíaca. Es más específica del corazón que la creatina quinasa total, que también aumenta con lesiones del músculo esquelético, pero resulta menos sensible que las troponinas de alta sensibilidad para detectar lesiones miocárdicas pequeñas. Sin embargo, conserva utilidad en situaciones específicas.

Una de ellas es la detección de un segundo infarto cuando la troponina continúa elevada por el primero. Como la CK-MB desaparece de la sangre mucho más rápidamente, una nueva elevación puede revelar una nueva necrosis. También puede aportar información en cirugía cardíaca, donde la manipulación directa del corazón produce elevaciones de troponina que dificultan distinguir el daño esperado de una complicación.

El rendimiento diagnóstico de los marcadores puede evaluarse mediante curvas que comparan, para diferentes puntos de corte, la proporción de pacientes enfermos correctamente identificados con la proporción de personas sanas clasificadas erróneamente como enfermas. El área bajo esta curva resume la capacidad discriminativa: un valor máximo representa discriminación perfecta y uno cercano a la mitad equivale a una clasificación similar al azar. Según el texto, la troponina de alta sensibilidad alcanza para el infarto un área superior al 0,97.

Los resultados de los marcadores deben interpretarse junto con la probabilidad clínica previa. Las razones derivadas de un resultado positivo o negativo permiten modificar esa probabilidad mediante razonamiento bayesiano y obtener una probabilidad posterior de infarto específica para cada paciente.

En conjunto, las troponinas identifican daño miocárdico y su evolución temporal, los péptidos natriuréticos reflejan estrés ventricular y la CK-MB mantiene utilidad en determinadas situaciones como el reinfarto. La combinación de estos marcadores, sus cambios en el tiempo y la probabilidad clínica previa permite evaluar con mayor precisión si existe daño agudo del corazón, sobrecarga ventricular o ausencia de ambos procesos.

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