A9 Cirugía

Tópico

La cirugía reorganiza físicamente el organismo mediante la extirpación, reparación o reconstrucción de tejidos y órganos. Esta intervención desencadena una respuesta sistémica de estrés en la que participan mecanismos hormonales y nerviosos. Aunque inicialmente es una adaptación destinada a ayudar al organismo a soportar la agresión quirúrgica, puede resultar excesiva en operaciones mayores o en pacientes con enfermedades previas.

Una de las principales respuestas hormonales es el aumento del cortisol. Durante la cirugía y la anestesia general, su concentración sanguínea se eleva, alcanza un máximo y posteriormente disminuye hasta normalizarse. Mientras permanece elevado, el cortisol aumenta la disponibilidad de glucosa, suprime parcialmente la actividad inmunitaria y favorece la degradación de proteínas. La anestesia regional puede reducir esta respuesta porque bloquea parte de las señales procedentes de la zona operada antes de que activen las vías sistémicas del estrés.

La anestesia debe mantener una profundidad suficiente durante toda la intervención. En los anestésicos inhalados se utiliza como referencia una concentración a la que aproximadamente la mitad de los pacientes no se mueve ante una incisión quirúrgica. A partir de esta referencia, la concentración se ajusta según las características y la respuesta individual del paciente.

Otro aspecto fundamental es el balance de fluidos. Tanto el déficit como el exceso pueden producir complicaciones. Durante una cirugía mayor, parte del líquido puede redistribuirse desde la circulación efectiva hacia el intersticio, el intestino y los tejidos traumatizados, fenómeno descrito como tercer espacio. En operaciones abdominales mayores esta redistribución puede representar cantidades importantes de líquido durante cada hora de intervención.

Para evitar una reposición basada únicamente en estimaciones predeterminadas, la terapia de fluidos dirigida por objetivos utiliza parámetros circulatorios medidos durante la operación. La administración de líquidos se ajusta según la respuesta hemodinámica del paciente a cada aporte, buscando mantener una circulación adecuada sin provocar deshidratación ni sobrecarga de volumen.

Terminada la cirugía comienza la cicatrización. Primero se controla el sangrado, luego aparece una fase inflamatoria, posteriormente el tejido prolifera para rellenar la herida y finalmente ocurre una fase de remodelado que reorganiza el tejido nuevo. La resistencia mecánica aumenta progresivamente: crece con rapidez al comienzo y más lentamente después, hasta alcanzar varias semanas más tarde una fracción elevada de la resistencia original, cercana al 80 %.

Las distintas funciones de la herida se recuperan a velocidades diferentes. La barrera cutánea frente a microorganismos puede restablecerse en uno o dos días, mientras que la resistencia necesaria para retirar las suturas sin que la herida se abra requiere aproximadamente una o dos semanas. El remodelado y la adquisición de la resistencia final de la cicatriz continúan durante varios meses.

Antes de una intervención también se estima el riesgo quirúrgico. Esta evaluación combina el estado previo de salud del paciente con características de la operación, como su magnitud y urgencia. El estado general puede clasificarse desde una persona sana hasta un paciente con una enfermedad que amenaza su vida independientemente de la cirugía. Las calculadoras de riesgo integran esta información con otras variables para estimar la probabilidad de complicaciones graves o muerte durante el período perioperatorio. El riesgo aumenta cuando se combinan enfermedad previa importante y cirugía urgente.

En conjunto, el manejo quirúrgico abarca mucho más que la intervención física sobre los tejidos. La respuesta sistémica de estrés debe ser modulada mediante la anestesia; la profundidad anestésica debe ajustarse durante el procedimiento; el estado circulatorio requiere una reposición de fluidos adaptada a la respuesta individual, y después de la intervención debe respetarse la evolución temporal de la cicatrización. Paralelamente, la estimación preoperatoria del riesgo permite valorar la relación entre beneficios y posibles complicaciones. La práctica clínica integra estos elementos antes, durante y después de la cirugía para conseguir que la reparación o reorganización anatómica produzca el beneficio esperado con el menor riesgo posible para el paciente.

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