A8 Quimioterapia

Tópico

La quimioterapia utiliza agentes citotóxicos que interfieren con la replicación del ADN o la división celular, por lo que afectan preferentemente a las células que proliferan con rapidez. Esta característica permite atacar las células tumorales, pero también daña tejidos sanos de alta renovación, especialmente médula ósea, mucosas y folículos pilosos.

Una dosis de quimioterapia no elimina un número fijo de células tumorales, sino aproximadamente una fracción determinada de las existentes. Si un tratamiento destruye el 99 % de las células, deja alrededor del 1 % superviviente independientemente del número inicial. Por ello se requieren múltiples ciclos: cada ciclo elimina nuevamente una fracción de las células restantes y la repetición sucesiva permite reducir la población tumoral hasta niveles extremadamente bajos.

La eficacia depende también de la proporción de células que se encuentran dividiéndose activamente. Como los agentes citotóxicos actúan principalmente sobre células en proliferación, su efecto aumenta cuando esta fracción es elevada. Este principio contribuye a justificar la quimioterapia administrada antes de la cirugía en determinados tumores y los esquemas con ciclos más frecuentes, que reducen el tiempo disponible para que las células supervivientes vuelvan a proliferar entre tratamientos.

Entre los tejidos sanos afectados, la médula ósea representa una de las principales limitaciones. Cada ciclo puede suprimir temporalmente las células progenitoras encargadas de producir neutrófilos. Como consecuencia, su número en sangre disminuye progresivamente después del tratamiento, alcanza un mínimo aproximadamente una o dos semanas más tarde y posteriormente se recupera a medida que la médula restablece su producción. Si el número de neutrófilos cae por debajo de un nivel crítico y aparece fiebre, se produce neutropenia febril, una urgencia oncológica debido al elevado riesgo de infección bacteriana. Para acelerar la recuperación pueden administrarse medicamentos que estimulan la producción de neutrófilos en la médula ósea.

Otro problema fundamental es la resistencia. Cada división de una célula tumoral ofrece una pequeña probabilidad de que aparezca una mutación capaz de conferir resistencia a un determinado fármaco. Aunque esta probabilidad individual sea muy baja, en un tumor formado por una enorme cantidad de células aumenta considerablemente la posibilidad de que ya exista alguna célula resistente antes de comenzar el tratamiento. Al eliminar las células sensibles, la quimioterapia puede dejar una población superviviente enriquecida en células resistentes.

La combinación de varios agentes con mecanismos de acción diferentes disminuye esta posibilidad. Para sobrevivir a un tratamiento combinado, una célula tendría que poseer simultáneamente mecanismos de resistencia frente a todos los fármacos utilizados, algo mucho menos probable que ser resistente a uno solo. Este principio explica el empleo habitual de regímenes de quimioterapia con varios medicamentos.

El tratamiento presenta además un margen estrecho entre la dosis capaz de destruir eficazmente células tumorales y aquella que produce toxicidad importante en los tejidos sanos. Por ello, la dosis debe adaptarse cuidadosamente a cada paciente. Pueden considerarse factores como peso, superficie corporal y función renal y hepática y, en determinados casos, medirse directamente la exposición al fármaco en sangre para ajustar el tratamiento.

En conjunto, la quimioterapia depende de equilibrar eficacia antitumoral y toxicidad. Los ciclos sucesivos buscan reducir progresivamente la población tumoral mediante la destrucción repetida de una fracción de sus células; la frecuencia y el momento del tratamiento intentan aprovechar los períodos de mayor proliferación; la vigilancia de los neutrófilos permite detectar y controlar la toxicidad medular, y la combinación de fármacos reduce la posibilidad de resistencia. Al mismo tiempo, el estrecho margen entre eficacia y toxicidad obliga a individualizar cuidadosamente las dosis. Así, el tratamiento se ajusta ciclo a ciclo para maximizar la destrucción tumoral conservando suficiente capacidad del organismo para recuperarse y mantener sus funciones de defensa.

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