A5 Intoxication et surdosage

Topique

Une intoxication survient lorsque l'organisme est exposé à une substance extérieure (médicament, toxine industrielle ou poison) en quantité supérieure à sa capacité d'élimination normale. Après l'exposition, la concentration sanguine augmente lors de l'absorption jusqu'à atteindre un pic, puis diminue à mesure que la substance est métabolisée et éliminée. En cas d'intoxication massive, cette dynamique peut toutefois se modifier lorsque les mécanismes d'élimination de l'organisme sont saturés.

Le foie est l'une des principales voies d'élimination. À des concentrations relativement faibles, il métabolise de nombreuses substances à une vitesse à peu près proportionnelle à leur concentration : plus la concentration est élevée, plus l'élimination est rapide. Lorsqu'une dose très élevée dépasse la capacité métabolique disponible, le processus peut se saturer et atteindre un rythme maximal. Dès lors, l'augmentation de la concentration n'accélère plus l'élimination, qui se poursuit à un rythme quasi constant. Par conséquent, la substance reste plus longtemps dans l'organisme et les produits de son métabolisme peuvent s'accumuler.

Le paracétamol illustre ce problème. Une partie de son métabolisme génère un produit toxique pour les cellules hépatiques et normalement neutralisé par le glutathion. Tant que la concentration de glutathion est suffisante, ce produit peut être inactivé sans dommage important. En cas d'intoxication grave, la production du métabolite toxique augmente et les réserves de glutathion peuvent s'épuiser. Le composé non neutralisé se lie alors aux protéines cellulaires et provoque la destruction du tissu hépatique. Le traitement repose sur un antidote conçu pour restaurer la capacité protectrice associée au glutathion ; son efficacité est d'autant plus grande qu'il est administré rapidement après l'ingestion.

La toxicité et les options thérapeutiques dépendent également de la distribution de la substance entre le sang et les tissus. Certaines substances restent principalement dans le sang, tandis que d'autres s'accumulent fortement dans les tissus, ne laissant qu'une faible fraction en circulation. Cette différence détermine l'efficacité de la dialyse. Si une grande partie de la substance reste dans le sang, l'épuration extracorporelle peut considérablement augmenter son élimination. Si elle est principalement stockée dans les tissus, la dialyse ne peut éliminer que la faible fraction présente dans la circulation et est donc beaucoup moins efficace.

La relation entre la concentration et l'effet toxique n'est pas non plus identique chez tous les individus. Il existe une concentration associée à une fraction spécifique de l'effet maximal, mais cette valeur peut varier en fonction de la capacité métabolique individuelle et des expositions antérieures. La tolérance acquise par des expositions répétées peut impliquer que des concentrations plus élevées soient nécessaires pour obtenir un effet équivalent à celui d'une personne n'ayant jamais été exposée.

Par conséquent, la mesure d'une concentration unique est insuffisante pour évaluer une intoxication. Il est nécessaire de la corréler au temps écoulé depuis l'exposition, car une même concentration peut présenter des risques différents selon le moment de la mesure. Dans le cas d'une intoxication au paracétamol, le nomogramme de Rumack-Matthew établit un lien entre la concentration sanguine et le temps écoulé depuis l'ingestion afin d'estimer le risque d'atteinte hépatique et de déterminer la nécessité d'administrer l'antidote. Des références basées sur des principes similaires peuvent être utilisées pour d'autres types d'intoxication.

Globalement, l'évolution d'une intoxication dépend de la quantité absorbée, de la capacité de métabolisme et d'élimination, de la distribution de la substance entre le sang et les tissus, et de la sensibilité de l'organisme à ses effets. La saturation métabolique explique pourquoi une dose massive peut mettre beaucoup plus de temps que prévu à disparaître. L'épuisement des mécanismes de protection peut transformer le métabolisme en une source de dommages. La distribution de la toxine détermine son efficacité, notamment pour des procédures comme la dialyse. La combinaison de sa concentration et du temps permet d'évaluer les risques et d'orienter le traitement. En pratique clinique, ces facteurs sont intégrés pour décider du moment opportun pour administrer un antidote, accélérer l'élimination de la toxine ou mettre en œuvre des mesures de soutien avant que les lésions ne deviennent irréversibles.

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