A1 Oncologia

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O câncer surge quando uma célula perde os mecanismos que normalmente controlam sua proliferação. Em condições normais, existe um equilíbrio entre os sinais que estimulam e inibem a divisão celular; quando esse equilíbrio se desloca para o crescimento, a célula adquire a capacidade de se replicar indefinidamente, e seus descendentes formam progressivamente uma massa celular: o tumor.

Essa transformação não ocorre de uma só vez. Em cada divisão, há uma pequena probabilidade de que mutações apareçam, acumulando-se progressivamente e de maneira praticamente aleatória. A maioria tem pouca importância funcional, mas algumas afetam genes fundamentais para o controle da proliferação. O acúmulo de aproximadamente cinco a dez dessas alterações-chave pode completar a transformação maligna e produzir uma população celular capaz de proliferar sem os controles normais.

O crescimento tumoral muda durante sua evolução. Inicialmente, quando é pequeno e tem espaço e nutrientes suficientes, pode crescer aproximadamente de forma exponencial: à medida que o número de células aumenta, o crescimento absoluto também aumenta. Posteriormente, surgem restrições relacionadas a nutrientes, espaço e resposta imune, e o crescimento começa a desacelerar e se aproxima progressivamente de um limite. Existe um estágio intermediário, próximo a um terço do tamanho máximo que o tumor atingirá, no qual sua taxa de crescimento está no pico; antes desse estágio, ela aumenta e, posteriormente, diminui, embora a massa continue a crescer.

Quando o tumor ultrapassa um certo tamanho, as células nas regiões centrais se distanciam dos vasos sanguíneos e recebem menos oxigênio, gerando hipóxia intratumoral. Essa falta de oxigênio ativa mecanismos moleculares que promovem simultaneamente a formação de novos vasos sanguíneos, alterações no metabolismo energético e maior resistência à morte celular programada. A angiogênese resultante fornece ao tumor sua própria vascularização, permitindo que ele supere parcialmente as limitações de nutrientes e continue crescendo.

A hipóxia também tem consequências terapêuticas. Células tumorais com baixa disponibilidade de oxigênio podem ser mais resistentes à radioterapia, pois a presença de oxigênio aumenta a eficácia do dano causado pela radiação. Assim, as mesmas condições que favorecem a adaptação e a progressão do tumor também podem dificultar seu tratamento.

Durante seu crescimento, algumas células malignas podem se desprender do tumor original, entrar nos vasos sanguíneos ou linfáticos e atingir outros órgãos, iniciando a metástase. A disseminação está relacionada à superfície externa do tumor, onde ele entra em contato com vias que permitem que as células escapem. Como a área da superfície aumenta mais lentamente do que o volume quando uma massa cresce, dobrar o tamanho do tumor não dobra proporcionalmente sua capacidade de se espalhar. No entanto, um tumor grande tem uma área de superfície maior em termos absolutos e, portanto, apresenta mais oportunidades de metástase no geral do que um pequeno.

A taxa de crescimento varia enormemente entre os diferentes tipos de câncer. Alguns tumores muito agressivos, como o linfoma de Burkitt, podem dobrar de tamanho em poucos dias; muitos cânceres de mama podem fazer isso em um ou mais meses, enquanto muitos cânceres de próstata podem levar cerca de um ano ou mais. Essas diferenças são clinicamente importantes porque determinam quanto tempo há para detectar um tumor antes que ele progrida significativamente.

A taxa de proliferação também influencia o tratamento. Alguns agentes quimioterápicos atuam principalmente em células em divisão, portanto, sua eficácia depende em parte de qual proporção das células tumorais está se proliferando ativamente. Tumores de crescimento rápido podem conter uma proporção maior de células suscetíveis a esses tratamentos, enquanto tumores de crescimento lento exibem uma dinâmica diferente.

De forma geral, a progressão do câncer depende do acúmulo de mutações que interrompem o controle da proliferação, da dinâmica de crescimento da população tumoral, das restrições de espaço e nutrientes, da adaptação à hipóxia por meio da angiogênese e de alterações metabólicas, e da capacidade das células de se disseminarem e metastatizarem. A velocidade com que esses processos ocorrem influencia o momento da detecção, a progressão da doença e a resposta a tratamentos específicos.

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