A4.1 Principes oncologiques de la résection

Topique

La chirurgie oncologique agit plus directement que tout autre traitement sur le nombre de cellules tumorales chez un patient : au lieu de détruire les cellules tumorales sur place, comme le fait la radiothérapie, ou de les tuer chimiquement, comme le fait la chimiothérapie, elle retire physiquement le tissu tumoral.

Cette ablation physique du tissu tumoral entraîne une réduction spectaculaire et immédiate du nombre de cellules tumorales, bien plus rapide que la réduction progressive obtenue par radiothérapie ou chimiothérapie. Cependant, le succès oncologique de la chirurgie dépend non seulement de cette réduction immédiate, mais aussi de la présence éventuelle de cellules tumorales résiduelles, soit à la périphérie du tissu retiré, soit dans d’autres parties du corps du patient, sous forme de micrométastases ayant déjà disséminé avant l’intervention.

La présence ou non de cellules tumorales résiduelles à la périphérie de la pièce opératoire est, quant à elle, une question de distance : la physique de la chirurgie oncologique repose fondamentalement sur la physique des marges, c’est-à-dire la distance entre la limite de la tumeur et la limite de la pièce opératoire retirée par le chirurgien. Lorsque cette distance est suffisamment grande, toutes les cellules tumorales sont contenues dans le prélèvement et la marge est négative, sans cellules tumorales à sa périphérie. En revanche, lorsque cette distance est nulle – lorsque la tumeur atteint la limite du prélèvement, voire la dépasse – des cellules tumorales résiduelles persistent chez le patient. Si ces cellules résiduelles ne sont visibles qu'au microscope, la marge est dite microscopiquement positive ; si elles forment une tumeur visible à l'œil nu, la marge est dite macroscopiquement positive.

Cette classification de la marge – négative, microscopiquement positive ou macroscopiquement positive – détermine en définitive le pronostic du patient et la nécessité d'un traitement adjuvant après l'intervention chirurgicale. Plus la marge laissée par la chirurgie oncologique est importante, plus le risque de récidive tumorale est élevé et plus un traitement complémentaire postopératoire est nécessaire pour tenter d'éliminer les cellules tumorales résiduelles que la chirurgie oncologique, aussi précise soit-elle, n'a pas pu retirer.

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