D8 Surveillance cardiovasculaire

Topique

La surveillance cardiovasculaire continue des patients en soins intensifs intègre, en temps réel, l'électrocardiogramme, la fréquence cardiaque et la pression artérielle invasive obtenue par cathétérisme artériel, ainsi que divers paramètres dérivés mathématiquement de ces signaux. Son objectif est d'évaluer simultanément la fonction cardiaque, la perfusion des organes et la détection précoce d'altérations potentiellement graves.

La pression artérielle moyenne est l'un des meilleurs indicateurs de la pression disponible pour la perfusion tissulaire et est plus informative que la pression systolique isolée. Chez les patients atteints de sepsis, il est recommandé de la maintenir au-dessus de 65 mmHg afin de favoriser une perfusion suffisante des organes vitaux tels que le cerveau, les reins et le cœur.

La variabilité de la pression pulsée permet d'évaluer si un patient sous ventilation mécanique, présentant un rythme cardiaque régulier, répondra à l'administration de solutés intraveineux. La ventilation induit des variations cycliques du retour veineux cardiaque et, par conséquent, des oscillations respiratoires de la pression pulsée. Lorsque ces oscillations sont importantes, le cœur se situe dans la zone de la courbe de Frank-Starling, où l'augmentation du remplissage accroît le volume éjecté à chaque battement. D'après le texte, une variation supérieure à 13 % prédit une réponse favorable à la réanimation volémique, tandis qu'une variation inférieure à 9 % indique que le cœur se situe près du plateau de la courbe et qu'il est peu probable que ses performances s'améliorent avec un apport liquidien supplémentaire.

L'électrocardiogramme fournit également des informations électriques basées sur le triangle d'Einthoven. Les trois dérivations bipolaires des membres sont mathématiquement liées, et l'une peut être calculée à partir des autres. À partir de ces signaux, l'axe électrique ventriculaire, c'est-à-dire la direction prédominante de la dépolarisation, peut également être calculé. Une déviation gauche significative peut être associée à certaines anomalies de la conduction ou à une hypertrophie ventriculaire gauche, tandis qu'une déviation droite peut être liée à une surcharge ou une hypertrophie ventriculaire droite et à certaines anomalies du système de conduction.

Un autre paramètre fondamental est l'intervalle, qui représente la durée totale de la dépolarisation et de la repolarisation ventriculaires. Sa durée dépendant de la fréquence cardiaque, il doit être corrigé mathématiquement pour permettre la comparaison entre patients. La formule de Bazett est la correction traditionnelle, bien qu'elle puisse surestimer l'intervalle lorsque la fréquence cardiaque dépasse environ 80 battements par minute ; la formule de Fridericia est plus précise pour les fréquences cardiaques plus élevées. Lorsque l'intervalle corrigé dépasse 500 millisecondes, le risque d'arythmie ventriculaire polymorphe potentiellement fatale augmente considérablement. Divers antiarythmiques, antipsychotiques et antibiotiques peuvent prolonger cet intervalle et rapprocher le patient de ce seuil.

La variabilité de la fréquence cardiaque reflète la modulation du nœud cardiaque par les branches du système nerveux autonome. Un indice basé sur les différences entre les battements consécutifs permet une estimation précise de l'activité de la branche qui ralentit la fréquence cardiaque. Selon la littérature, des valeurs supérieures à 20 millisecondes indiquent une modulation préservée, tandis que des valeurs inférieures suggèrent un dysfonctionnement du système nerveux autonome. Une variabilité réduite constitue également un marqueur pronostique indépendant dans des pathologies telles que l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque et la septicémie. L'analyse des différentes fréquences composant ces oscillations permet d'estimer l'équilibre relatif entre les branches qui accélèrent et décélèrent le cœur.

Ensemble, ces paramètres transforment les signaux de base du moniteur en informations sur l'état cardiovasculaire du patient. La pression artérielle moyenne renseigne sur la perfusion ; la variation de la pression différentielle aide à déterminer la nécessité d'une expansion volémique ; l'électrocardiogramme permet d'analyser la conduction et l'axe électrique ; l'intervalle corrigé identifie le risque d'arythmie ; et la variabilité de la fréquence cardiaque reflète la régulation autonome. Intégrés battement par battement, ces paramètres permettent d'ajuster les apports liquidiens et le recours aux vasopresseurs, de surveiller la stabilité électrique du cœur et de détecter les modifications de la régulation cardiovasculaire, contribuant ainsi à identifier une détérioration chez les patients en soins intensifs avant même qu'elle ne devienne cliniquement manifeste.

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