D3 Marqueurs cardiaques

Topique

Les marqueurs cardiaques sont des substances dosées dans le sang pour évaluer principalement deux processus : les lésions directes du muscle cardiaque, mesurées par les troponines et la fraction cardiaque de la créatine kinase (CK-MB), et le stress de la paroi ventriculaire causé par une augmentation de la pression ou du volume, mesuré par les peptides natriurétiques.

Les troponines cardiaques I et T font partie de la structure des fibres musculaires cardiaques et restent normalement à l’intérieur des cardiomyocytes. Lorsque ces cellules subissent une nécrose irréversible, la troponine est libérée dans la circulation sanguine. Les techniques de haute sensibilité permettent la détection de concentrations extrêmement faibles et utilisent une limite de référence correspondant approximativement au 99e percentile de la population saine. Le dépassement de cette limite indique la présence de lésions myocardiques.

Après un infarctus du myocarde, les taux de troponine présentent un profil caractéristique. Initialement, ils augmentent dans les une à trois heures suivant l’infarctus en raison de la libération de la fraction présente dans le cytoplasme ; ensuite, ils continuent d’augmenter avec la libération de la troponine associée à la structure cellulaire, atteignant leur pic environ 12 à 24 heures après l’infarctus. Enfin, sa concentration diminue progressivement sur plusieurs jours et peut mettre entre cinq et dix jours à se normaliser. Cette augmentation initiale rapide permet l'utilisation de protocoles comparant la concentration à l'admission à une seconde mesure effectuée une heure plus tard. Une valeur initiale élevée et une variation significative durant cet intervalle contribuent à diagnostiquer ou à exclure rapidement un infarctus du myocarde.

Les peptides natriurétiques répondent à un mécanisme différent. Ils sont synthétisés et libérés activement par les cardiomyocytes lorsque la tension de la paroi ventriculaire augmente en raison d'une pression ou d'un volume de remplissage élevé. Leur concentration tend à augmenter avec la gravité du dysfonctionnement ventriculaire, ce qui en fait d'importants marqueurs biochimiques de l'insuffisance cardiaque.

Les valeurs utilisées pour leur interprétation dépendent de l'âge. Le texte de référence indique des valeurs approximatives de 450 pg/L pour les personnes de moins de 50 ans, de 900 pg/L pour celles âgées de 50 à 75 ans et de 1 800 pg/L pour celles âgées de plus de 75 ans. Une partie de cette différence est liée aux variations de l'élimination rénale ; ainsi, une même concentration peut avoir une signification clinique différente selon les caractéristiques du patient.

Avant l'introduction des troponines, la CK-MB était le principal marqueur de lésion cardiaque. Elle est plus spécifique du cœur que la créatine kinase totale, dont le taux augmente également en cas de lésion musculaire squelettique, mais elle est moins sensible que les troponines ultrasensibles pour la détection de petites lésions myocardiques. Elle reste néanmoins utile dans certaines situations.

L'une d'elles est la détection d'un second infarctus du myocarde lorsque la troponine reste élevée suite au premier. La CK-MB disparaissant beaucoup plus rapidement du sang, une nouvelle élévation peut révéler une nécrose récente. Elle peut également fournir des informations en chirurgie cardiaque, où la manipulation directe du cœur entraîne des élévations de troponine qui rendent difficile la distinction entre lésion attendue et complication. La performance diagnostique des marqueurs peut être évaluée à l'aide de courbes comparant, pour différents seuils, la proportion de patients correctement identifiés comme atteints de la maladie à la proportion de sujets sains classés à tort comme atteints. L'aire sous la courbe résume le pouvoir discriminant : une valeur maximale représente une discrimination parfaite, et une valeur proche de la moitié représente une classification similaire à la randomisation. Selon le texte, la troponine ultrasensible atteint une aire sous la courbe supérieure à 0,97 pour l'infarctus du myocarde.

Les résultats de ces marqueurs doivent être interprétés en tenant compte de la probabilité clinique initiale. Les raisons d'un résultat positif ou négatif permettent de modifier cette probabilité par un raisonnement bayésien et d'obtenir une probabilité d'infarctus du myocarde spécifique à chaque patient.

En résumé, les troponines identifient les lésions myocardiques et leur évolution dans le temps, les peptides natriurétiques reflètent le stress ventriculaire et la CK-MB reste utile dans certaines situations telles que la récidive d'infarctus. La combinaison de ces marqueurs, de leurs variations au fil du temps et de la probabilité clinique antérieure permet une évaluation plus précise de la présence ou non de lésions cardiaques aiguës, de surcharge ventriculaire ou de l'absence des deux.

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