A10 Réanimation

Topique

L'assistance respiratoire remplace temporairement une fonction physiologique que l'organisme ne peut plus assurer seul, permettant ainsi au patient de survivre pendant la récupération de l'organe atteint ou jusqu'à ce qu'un autre traitement soit mis en place. Elle peut suppléer les fonctions respiratoires, rénales, cardiovasculaires ou digestives, et son objectif final est de réduire progressivement l'assistance lorsque l'organisme est de nouveau capable d'assurer ces fonctions.

En cas d'insuffisance respiratoire, la ventilation mécanique supplée le travail du diaphragme et des muscles respiratoires, en fournissant le volume d'air nécessaire. Pour ce faire, le ventilateur doit générer une pression suffisante pour vaincre la rigidité du système respiratoire et la résistance des voies aériennes. Plus le poumon est rigide ou plus la résistance au flux d'air est importante, plus la pression requise pour délivrer le même volume est élevée.

La pression nécessaire pour maintenir l'air dans le poumon en fin d'inspiration permet d'évaluer la distension pulmonaire. La différence entre cette pression et la pression résiduelle en fin d'expiration est également surveillée de près. Dans une stratégie de ventilation protectrice, l'objectif est de maintenir cette différence en dessous d'environ 15 centimètres d'eau, réduisant ainsi le risque de lésions pulmonaires induites par la ventilation elle-même. En cas d'insuffisance rénale, la dialyse remplace l'élimination des déchets en faisant passer le sang à travers une membrane artificielle. L'efficacité d'une séance dépend de la capacité du filtre à retenir une substance de référence, de la durée de la dialyse et du volume corporel dans lequel cette substance est distribuée. Ces facteurs sont combinés en un indice qui exprime la dose de dialyse efficace reçue. Si cette valeur est inférieure à un seuil minimal prédéterminé, l'élimination est considérée comme insuffisante.

Lorsque le cœur, les poumons ou les deux sont gravement défaillants, une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) peut être utilisée. Ce système prélève du sang chez le patient, le fait passer à travers une membrane où il est oxygéné, puis le réinjecte dans la circulation sanguine. Sa configuration dépend de son objectif principal : suppléer la fonction pulmonaire ou assurer également une assistance circulatoire.

L'apport d'oxygène par ce système dépend du débit sanguin à travers la membrane et du degré d'augmentation de sa teneur en oxygène. Plus le débit extracorporel est élevé, plus la proportion des besoins de l'organisme pouvant être couverts artificiellement est importante. À mesure que le cœur ou les poumons recouvrent leur fonction, la proportion d'éléments nutritifs fournis par le système diminue, et son sevrage progressif peut commencer.

Lorsque le tube digestif ne peut être utilisé de manière adéquate, la nutrition parentérale totale (NPT) apporte les macronutriments et micronutriments nécessaires directement par voie intraveineuse. Chez les patients en soins intensifs, l'état métabolique peut être évalué en mesurant le bilan azoté, qui compare l'azote apporté par les protéines à celui éliminé par l'organisme. Un bilan nettement négatif indique une dégradation des protéines corporelles et un catabolisme. La nutrition vise à ramener ce bilan au plus près de zéro et, pendant la convalescence, à le rendre légèrement positif.

Le sevrage est également essentiel en ventilation mécanique. Il consiste à transférer progressivement le travail respiratoire du ventilateur aux muscles du patient. Pour évaluer la possibilité d'entreprendre un sevrage, on considère la fréquence respiratoire et le volume d'air inspiré. Une respiration très rapide et superficielle indique un risque élevé d'échec.

Pendant le sevrage, l'assistance ventilatoire est réduite progressivement en surveillant la réponse du patient. Si la fréquence respiratoire augmente excessivement, si l'oxygénation diminue ou si une agitation apparaît, la tentative peut être considérée comme un échec et un niveau de soutien plus élevé peut s'avérer nécessaire.

Collectivement, la ventilation mécanique, la dialyse, l'assistance circulatoire extracorporelle et la nutrition parentérale suppléent temporairement les fonctions vitales. Chaque technique requiert d'évaluer si le soutien apporté est suffisant, tout en veillant à ce que l'intervention elle-même ne soit pas néfaste. L'objectif de la médecine intensive n'est pas de maintenir ces suppléances indéfiniment, mais plutôt de soutenir le patient pendant la phase critique et de rétablir progressivement chaque fonction par un sevrage contrôlé, au fur et à mesure de sa récupération.

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